様式第1号
※受　付
番　号	　	※選　定
可　否	　	※選　定
番　号	　	※附　記	　	

奨　　学　　生　　願　　書

本

　　人	
住　　　所

	
本　　　籍
	　	
	(ふりがな)
氏　　名
生年月日
男女別	

　　　　年　　月　　日生　	
男
女	在学する又は

在学した学校
（何 年 制）	

（　　　　　　　　　）	
	奨学資金
希望金額	
月　額　　　　　　　　　　円	期　間　自　令和　　　年　　　月(　　年　　カ月)
　　　　至　令和　　　年　　　月	
身元保証人	(ふりがな)
氏　　名
生年月日	
㊞　　
年　　月　　日生	男　　

女	本人との続柄	
				住　所	
	職　　業	　	勤　務　先	
身元保証人	(ふりがな)
氏　　名
生年月日	
㊞
　　年　　月　　日生	男　　

女	本人との続柄	
				住　所	
	職　　業
	　	勤　務　先	
　妹背牛町奨学資金条例による奨学生を申請いたします。

　　　　令和　　　年　　　月　　　日

妹背牛町教育委員会　様
本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

備考　※印は記入しないこと。
様式第2号
奨　学　生　推　薦　書

推薦生徒(学生)氏名	
　

学業についての
所　　　　　見	

　

人物についての所見	　

家庭状況についての
所　　　　　見	

　	

身体についての
所　　　　　見
	　	

将来についての
所          見

	　	
　上記の通り推薦いたします。
　
　　　令和　　　年　　　月　　　日
　
妹背牛町教育委員会　様
　
学校長氏名      　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　

様式第3号
家　庭　状　況　調　査　書

本　人　氏　名

家　族　欄	

同一生計内における同一家族のみ	続柄	氏　　名	年齢	職及び月収	在学学校	
		　	　	　	　	　	
家　族　全　部　の
収　入　総　額	　　　　月
　　　　年	
約　　　　　　　　　　　　　円	

生　活　保　護　法　適　用
	　　　　　　　　
有　　　無	

他　の　扶　助
	　　　　　　　　
有　　　無　　　(　　　　　　　　　円)	

日本育英会その他からの奨学金貸与
	　　　　
　　　　有　　　無　　　(　　　　　　　　　円)	

参考事項	　

	
　上記の通り相違ありません。
　　　令和　　　年　　　月　　　日

妹背牛町教育委員会　様

氏　名　    　　　　　　　　　　　　㊞　	
同　　意　　書

令和　　年度奨学金を申請するために、様式第３号に
記載された家族全員の所得を調査することに同意いたします。

令和　　 年 　　月 　　日

住所　妹背牛町　　　区　　　町内
氏名　　　　　　　　　　　　　

（記載例）
様式第1号
※受　付
番　号	　	※選　定
可　否	　	※選　定
番　号	　	※附　記	　	

奨　　学　　生　　願　　書

本

　　人	
住　　　所
	
本人が実際に住んでいる住所を記載	
	
本　　　籍
	　
戸籍に記載のもの	
	(ふりがな)
氏　　名
生年月日
男女別	

　　　　年　　月　　日生　	
男
女	在学する又は

在学した学校
（何 年 制）	　

（　　　　　　　　）	
	奨学資金
希望金額	
月　額（金額を記載）　　　円	期　間　自　　　　  4年　　4月(　1年　　カ月)
　　　　至　　　　  5年　  3月	
身元保証人	(ふりがな)
氏　　名
生年月日	
（保護者氏名　例　父親） ㊞　　
年　　月　　日生	男　　

女	本人との続柄	
				住　所	
	職　　業	　	勤　務　先	
身元保証人	(ふりがな)
氏　　名
生年月日	
（保護者氏名　例　母親）　㊞
　　年　　月　　日生	男　　

女	本人との続柄	
				住　所	
	職　　業
	　	勤　務　先	
　妹背牛町奨学資金条例による奨学生を申請いたします。

　　令和　　　年　　　月　　　日

妹背牛町教育委員会　様
本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	
備考　※印は記入しないこと。
（記載例）
※３月まで在籍していた学校の学校長に発行してもらってください。

様式第2号
奨　学　生　推　薦　書

推薦生徒(学生)氏名	
　

学業についての
所　　　　　見	

　

人物についての所見	　

家庭状況についての
所　　　　　見	

　	

身体についての
所　　　　　見
	　	

将来についての
所          見

	　	
　上記の通り推薦いたします。
　
　　令和　　　年　　　月　　　日      

妹背牛町教育委員会　様
　
学校長氏名      　　　　　　　　　　　㊞　
	
（記載例）
様式第3号
家　庭　状　況　調　査　書

本　人　氏　名

家　族　欄	

同一生計内における同一家族のみ	続柄	氏　　名	年齢	職及び月収	在学学校	
		　	※世帯全員記載	　	※職業及び会社名を記載（「同意書」提出の場合は「月収」の記載は不要）
	※学生は記載	
家　族　全　部　の
収　入　総　額	　　　　月
　　　　年	※「同意書」提出の場合は記載不要
約　　　　　　　　　　　　　円	

生　活　保　護　法　適　用
	　　　　　　　　
有　　　無	

他　の　扶　助
	　　　　　　　　
有　　　無　　　(　　　　　　　　　円)	

日本育英会その他からの奨学金貸与
	　　　　
　　　　有　　　無　　　(　　　　　　　　　円)	

参考事項

　上記の通り相違ありません。
　　　令和　　　年　　　月　　　日
妹背牛町教育委員会　様
　氏　名（本人氏名）　　　　　㊞　	

（記載例）

同　　意　　書

令和　　年度奨学金を申請するために、様式第３号に
記載された家族全員の所得を調査することに同意いたします。

令和　　 年 　　月 　　日

住所　妹背牛町　　　区　　　町内
氏名　（保護者氏名）